Loét đường tiêu hóa do stress là những tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày và tá tràng), có thể xảy ra trên các bệnh nhân mắc bệnh nặng - nhóm đối tượng thường có nhiều yếu tố nguy cơ gây loét. Xuất huyết tiêu hóa do tổn thương loét do stress là xuất huyết tiêu hóa thứ phát.
Định nghĩa và dịch tễ:
Loét đường tiêu hóa do stress là những tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày và tá tràng), có thể xảy ra trên các bệnh nhân mắc bệnh nặng - nhóm đối tượng thường có nhiều yếu tố nguy cơ gây loét. Xuất huyết tiêu hóa do tổn thương loét do stress là xuất huyết tiêu hóa thứ phát.
Loét đường tiêu hóa do stress thường xảy ra ở đáy vị và thân dạ dày, nhưng đôi khi loét cũng phát triển ở hang vị, tá tràng và đoạn thực quản xa. Những vết loét đường tiêu hóa do stress thường là vết loét nông và gây chảy máu từ các mao mạch ở bề mặt. Các tổn thương sâu hơn cũng có thể xảy ra, ăn mòn lớp dưới niêm mạc, gây xuất huyết đáng kể hoặc thủng.
Xuất huyết tiêu hóa có thể ở dạng thể ẩn, xảy ra với tần suất 15 – 50%, chảy máu rõ ràng với tần suất 1,5 – 8,5% hoặc có ý nghĩa trên lâm sàng từ 1 – 3%. Tỷ lệ loét dẫn tới thủng đường tiêu hóa xảy ra với tần suất dưới 1%. Xuất huyết tiêu hóa rõ ràng trên lâm sàng làm gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu đã chỉ ra tỷ lệ tử vong tăng đáng kể trên bệnh nhân hồi sức tích cực có chảy máu ý nghĩa trên lâm sàng so với bệnh nhân không có chảy máu (49% và 9%).
Phân loại:
Loét tiêu hóa do stress chia thành 4 thể sau:
- Loét không triệu chứng: loét không có xuất huyết (nôn, đi ngoài)
- Loét kèm theo xuất huyết thể ẩn với test FOBT/FIT dương tính (có máu trong phân)
- Loét kèm theo chảy máu rõ ràng: nôn ra máu, phân có máu hoặc dịch hút dạ dày có máu, màu đen như bã cà phê
- Loét stress có chảy máu nặng, có triệu chứng lâm sàng: chảy máu rõ ràng kèm ít nhất một trong số các triệu chứng sau:
(1) Giảm HATT hoặc HATTr >= 20 mmHg trong vòng 24 giờ trước/sau chảy máu
(2) Nhịp tim tăng >= 20 lần/phút hoặc giảm HATT > 10 mmHg tư thế đứng
(3) Giảm Hgb > 2 g/dl hoặc truyền 2 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ sau chảy máu
(4) Cần dùng thuốc vận mạch và hoặc can thiệp xâm lấn khác (ví dụ: nội soi)
Yếu tố nguy cơ của loét do stress
Hai yếu tố nguy cơ chính của loét do stress đã được chỉ ra bao gồm: Thở máy hơn 48 giờ với OR 15,6 và rối loạn đông máu (Số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/mm3 hoặc thời gian aPTT > 2 lần chứng hoặc giá trị INR > 1.5) với OR 4,3. Ngoài ra, một số nghiên cứu khác đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ của loét stress khác như:
- Bệnh lý cấp tính: sốc; sepsis; suy gan; liệu pháp thay thế thận; chấn thương: đa chấn thương, não, tủy sống; bỏng hơn 35% diện tích cơ thể; Ghép tạng
- Bệnh mạn tính: tiền sử loét dạ dày; tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên (trong 1 năm); có từ 3 bệnh mắc kèm trở lên
- Thuốc: thuốc kháng kết tập tiểu cầu; NSAIDs
- Khác: nằm ICU hơn 1 tuần; chảy máu tiêu hóa ẩn trong ít nhất 6 ngày
Khuyến cáo về chỉ định dự phòng loét do stress
Theo Uptodate, dự phòng trên bệnh nhân nặng có nguy cơ cao, được định nghĩa là có ít nhất một trong số các yếu tố nguy cơ sau đây:
(1) Thở máy hơn 48 giờ
(2) Số lượng tiểu cầu < 50,000/m3, INR tăng > 1.5 hoặc APTT > 2 lần trị số chứng
(3) Loét tiêu hóa hoặc chảy máu tiêu hóa trong 1 năm trước đó
(4) Tổn thương/chấn thương não
(5) Tổn thương/chấn thương tủy sống
(6) Tổn thương bỏng > 35% diện tích BSA
(7) Có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ nhỏ: sepsis, nằm ICU hơn 1 tuần, chảy máu tiêu hóa ẩn >= 6 ngày, dùng glucocorticoid
(8) Dùng NSAIDs hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Theo BMJ 2020, khuyến cáo dự phòng cho các bệnh nhân nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực được phân tầng nguy cơ chảy máu tiêu hóa cao hoặc rất cao:
(1) Nhóm nguy cơ rất cao (tỷ lệ 8 – 10%)
- Thở máy không kèm nuôi dưỡng tiêu hóa hoặc
- Bệnh gan mạn tính (bao gồm: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xơ gan, tiền xử xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc tiền sử bệnh não gan)
(2) Nguy cơ cao (4 – 8%)
- Rối loạn đông máu (tiểu cầu < 50,000/mm3, INR > 1.5 hoặc thời gian prothrombin > 20s)
- Có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ thuộc nhóm nguy cơ trung bình:
- Thở máy kèm nuôi dưỡng tiêu hóa
- Suy thận cấp
- Sepsis
- Sốc (đang truyền liên tục thuốc vận mạch hoặc trợ tim, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg hoặc lactat >= 4 mmol/L)
Về lựa chọn và liều dùng:
Nhìn chung, các tài liệu cập nhật đều khuyến nghị có thể dùng PPI hoặc thuốc kháng H2, tuy nhiên ưu tiên PPI hơn các thuốc kháng H2 do các thử nghiệm thử nghiệm lâm sàng và phân tích meta cho thấy PPI giảm cháy máu tiêu hóa tốt hơn, đặc biệt trên các nhóm nguy cơ cao nhất. Ưu tiên sử dụng đường uống hơn đường tĩnh mạch, tuy nhiên nếu bệnh nhân không dùng được PPI qua đường uống có thể dùng đường tĩnh mạch. Trong các trường hợp không dung nạp PPI hoặc khi cân nhắc các yếu tố thuộc về chi phí, gợi ý có thể sử dụng thuốc kháng H2 thay thế.
Chế độ liều khuyến nghị đối với các PPI như sau: omeprazole 40 mg/24 giờ, esomeprazole 20 – 40 mg/24 giờ, lansoprazole 30 mg/24 giờ, rabeprazole 20 mg/24 giờ, pantoprazol 40 mg/24 giờ. Chế độ liều cho các thuốc kháng H2 như sau: famotidine 20 mg/12 giờ, ranitidine 150 mg/12 giờ.
Lưu ý khi sử dụng trên lâm sàng
Hiện nay, theo Thông tư 01/2020/TT-BYT sửa đổi, bổ sung thông tư số 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:
“Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc chỉ định dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tại dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực”
Như vậy, mặc dù các PPI chưa có chỉ định dự phòng loét do stress trên bệnh nhân nặng được phê duyệt chính thức ghi trên tờ thông tin sản phẩm; các thuốc này có thể được sử dụng ở các bệnh nhân hồi sức tích cực để dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa dạ dày tá tràng do stress. Quy định về thanh toán này không áp dụng cho các bệnh nhân điều trị tại các khoa ngoài Hồi sức tích cực
Trong quá trình sử dụng trên bệnh nặng có nuôi ăn qua sonde, cần lưu ý chỉ sử dụng các dạng bào chế viên nang hoặc viên nén bao pellet. Cụ thể hiện tại, các chế phẩm PPI có thể dùng được trên bệnh nhân ăn qua sonde bao gồm: Nexium Mups (esomeprazol), Raciper (rapeprazole).
Tài liệu tham khảo:
1. Thông tư 01/2020/TT-BYT sửa đổi, bổ sung thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của bộ trưởng bộ y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
2. American Society of Health-System Pharmacists, ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis, Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79
3. Gerald L Weinhouse, MD (2020), Stress ulcers in the intensive care unit: Diagnosis, management, and prevention, www.uptodate.com
4. BMJ, Gastrointestinal bleeding prophylaxis for critically ill patients: a clinical practice guideline, BMJ 2020;368:l6722, https://www.bmj.com/content/368/bmj.l6722
